CG-SEP
ISSN: 2523-6121 (impresa) / 2707-2908 (en línea)
Los textos publicados en la revista son responsabilidad de los autores
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Palabras clave
enfermedad renal crónica (ERC), países de ingresos bajos y medianos (LMIC), pérdida de
energía proteica (PEW), hemodiálisis (HD), índice de composición corporal (IMC)
Estado nutricional de pacientes pediátricos
guatemaltecos en hemodiálisis
Referencia
Pérez Moreno, M. P. (2023). Estado nutricional de pacientes pediátricos guatemaltecos en hemodiálisis.
Revista Cientíca del Sistema de Estudios de Postgrado. 6(2). 41-52.
DOI: https://doi.org/10.36958/sep.v6i2.192
Nutritional status of guatemalan pediatric hemodialysis patients
Mónica Paola Pérez Moreno
Licenciatura de nutrición clínica
Universidad Mariano Gálvez
paolaperez0712@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-2274-5831
Resumen
OBJETIVO: describir el estado nutricional y clínico de los pacientes pediátricos guatemaltecos que
asisten a la Unidad de Hemo diálisis para mejorar el tratamiento nutricional (HD). MÉTODO: este fue un
estudio transversal que evaluó la Antropometría “A”, la Bioquímica “B”, la Clínica “C” e Ingesta Dietética
“D” en pacientes de 8 a 17 años con enfermedad renal crónica que acuden a HD de Hospital Roosevelt/
FUNDANIER de Guatemala, incluyendo 30 casos. La albúmina y el colesterol se utilizaron para
identicar uno de los cuatro criterios basados en la pérdida de energía proteica (PEW). Las alteraciones
nutricionales en micronutrientes fueron determinadas por los signos clínicos referenciados por examen
físico. La ingesta diaria de calorías se determinó con el recordatorio de 24 horas los días que asistían
a HD y los días que no. RESULTADOS: el 60 % tiene una relación talla para la edad severamente
baja (-3DS), seguido por un 17 % con una relación talla para la edad moderadamente baja (-2DS).
El 70% IMC normal. La albúmina y el colesterol en normalidad, por encima de 3,8g/dL y >100mg/dL
respectivamente, el 26% presenta deciencias de micronutrientes según evaluación clínica. La mayoría
de los pacientes tienen un consumo energético inferior al recomendado, 273 Kcal deciente en los
días que asistían a HD. CONCLUSIÓN: la situación en Guatemala, por sí sola puede enmascarar la
desnutrición en pacientes pediátricos con ERC. La evaluación nutricional debe ser integral y diseñada
para incluir todos los parámetros posibles.
Recibido: 15/08/2023
Aceptado: 3 1 / 1 0 / 2 0 2 3
Publicado: 10/11/2023
Artículo cientíco
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Abstract
OBJECTIVE: to describe the nutritional and clinical status of guatemalan pediatric patients attending the
hemodialysis unit to improve nutritional treatment (HD). METHOD: this was a cross-sectional study that
evaluated Anthropometry “A”, Biochemistry “B”, Clinical “C” end to Dietary Intake “D” in patients from 8
to 17 years of age with chronic kidney disease who attend HD at Hospital Roosevelt/FUNDANIER of
Guatemala, including 30 cases. Albumin and cholesterol are used to identify one of four criteria based on
Protein Energy Loss (PEW). The nutritional alterations in micronutrients were determined by the clinical
signs referenced by physical examination. Daily caloric intake was restricted with the 24-h reminder on
HD and non-HD days. RESULTS: 60% have a severely low height-for-age ratio (-3DS), followed by
17% with a moderately low height-for-age ratio (-2DS). 70% normal BMI. Albumin and cholesterol are
normal, above 3.8g/dL and >100mg/dL respectively, 26% present micronutrient deciencies according
to clinical evaluation. The majority of patients have an energy consumption lower than recommended,
273 Kcal decient on the days they attended HD. CONCLUSION: the situation in Guatemala alone can
mask malnutrition in pediatric patients with CKD. The nutritional evaluation must be comprehensive and
designed to include all possible parameters.
Keywords
chronic kidney disease (CKD), low and middle income countries (LMIC), protein energy loss (PEW),
hemodialysis (HD), body composition index (BMI)
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Introducción
El deterioro del crecimiento en los niños es un desequilibrio en factores endocrinos,
multifactoriales y una inadecuada nutrición a través del tiempo (Juliana Casimiro de Almeida,
2015) los cuales son consecuencias comunes de la enfermedad renal en niños (A Apostolou,
2014, Santizo 2022). La desnutrición contribuye aún más al retraso del crecimiento en
pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), especialmente en aquellos que reciben
terapia de reemplazo renal (TRR), aunque los mayores efectos de la desnutrición ocurren en
pacientes en hemodiálisis (HD) (Paulina Salas, 2013).
La prevalencia de desnutrición en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) oscila entre
el 12% y el 75% (Lesley Rees, Nutritional Management and Growth in Children with Chronic
Kidney Disease). Los pacientes que reciben TRR, tienen deciencias nutricionales y pérdidas
de nutrientes durante la diálisis, lo que provoca un riesgo aún mayor (Gorman G 2008, Kang
SS 2017). En los países de ingresos bajos a medios (LMIC), la gravedad del problema se
amplica debido a las tasas inherentes de desnutrición infantil que dan como resultado un
retraso en el crecimiento que comienza en el útero y continúa hasta los 2 años de edad. Por
lo tanto, la desnutrición como el retraso en el crecimiento predispone a los niños a distintas
alteraciones en su desarrollo y niveles cognitivos (OCHA 2020, Paulina Salas 2013).
Guatemala, reporta desnutrición crónica en el 49,8% de los niños menores de 5 años, y se
reporta como la más alta de América Latina y una de las más altas del mundo, donde hay una
mortalidad infantil del 3,4% (Paulina Salas, 2013). Más del 50% de la población de Guatemala
vive por debajo de la línea de pobreza y el 29,6% en pobreza extrema. Bajo este escenario,
el impacto de la mala nutrición en los niños con ERC es aún mayor en el país, adicional,
la TRR puede afectar el crecimiento y es motivo de especial preocupación en Guatemala,
donde 1 de cada 2 niños menores de 5 años presenta un retraso en el crecimiento acorde a
su edad (FILAC Foque D, 2008.) En 2015, un estudio realizado en niños guatemaltecos en
tratamiento con HD demostró una tasa de retraso del crecimiento del 92% en niños de 7 a 20
años (Juliana Casimiro de Almeida, 2015).
Actualmente, hay datos limitados que describen el estado nutricional de los niños con ERC en
TRR en países LMIC. Se realizó un estudio descriptivo para determinar el estado nutricional y
clínico de pacientes pediátricos guatemaltecos que acuden a la unidad de HD de un hospital
de tercer nivel de FUNDANIER, utilizando los parámetros Antropométricos, Bioquímicos,
Signos Clínicos e Ingesta Dietética (ABCD) con el n de comparar los hallazgos con los datos
disponibles en la literatura y mejorar el tratamiento nutricional (Jai K Das, 2016).
Materiales y métodos
Estudio observacional descriptivo, en donde se midieron los parámetros ABCD de 30 pacien-
tes con ERC en HD, de 8 a 17 años, lo que representa el 100% de los pacientes con ERC en
HD que acuden a la clínica FUNDANIER. Las mediciones se realizaron de enero a octubre
de 2017. Se obtuvo el consentimiento informado de los cuidadores de los pacientes y se
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realizó el asentimiento informado con los participantes. Los datos médicos y demográcos
se recopilaron a través de una entrevista individual para cada parámetro. Para evaluar el
estado nutricional actual de los pacientes incluidos, se midieron indicadores integrales ABCD
(antropométricos, bioquímicos, clínicos y dietéticos) basados en las recomendaciones de la
Academia de Nutrición y Dietética (Joosten K, 2010).
Parámetro A- Antropometría
El estado nutricional se evaluó según las guías KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality
Initiative) basado en la medición de la composición corporal y las dimensiones físicas del
paciente (A Apostolou, 2014). El peso seco (Kg) fue el peso poshemodiálisis con presión
arterial normal con base en las referencias de la National Kidney Foundation (Foundation,
2022) utilizando una balanza digital Health Meter Professional 599KL. La estatura se evaluó
utilizando un estadiómetro SECA en cm con el n de determinar el estado nutricional mediante
el índice de masa corporal (IMC), Kg/m2 (Joosten K 2010, Mastrangelo A 2014).
El perímetro braquial medio (MAC) se midió en el brazo no dominante, sin fístula arteriovenosa,
utilizando la Cinta Ergonómica para Medir Circunferencias SECA 201. La reserva proteica se
evaluó según las tablas de Frisancho (Age, 2016). Para reducir el error de medición, el investigador
fue capacitado y supervisado por un nutricionista certicado por la Sociedad Internacional para
el Avance de la Cineantropometría (ISAK, 2019) durante el período de estudio.
Parámetro B- Bioquímica
La albúmina y el colesterol se utilizaron para identicar uno de los cuatro criterios basados en
las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Nutrición Renal y Metabolismo ISRNM
de pérdida de energía proteica (PEW) (A Apostolou, 2014). Los participantes con valores de
albúmina y colesterol por debajo de 3,8g/dL y <100mg/dL respectivamente, fueron clasicados
como de riesgo nutricional.
Parámetro C- Signos clínicos
Las alteraciones nutricionales en macro y micronutrientes fueron determinadas por los signos
clínicos al examen físico realizado por nutricionista. Se denieron anomalías en la piel si los
pacientes presentaban: pelagra, piel seca, dermatitis e hiperqueratosis folicular; en el cabello:
fácil desprendimiento, falta de brillo, cabello no y/o débil; en ojos: xerosis, manchas bitot; y a
boca como: queilosis, palidez y atroa papilar. Las deciencias se diagnosticaron comparando
los hallazgos cutáneos con imágenes fotográcas de signos clínicos que demostraban estas
deciencias en el Handbook of Nutrition-Focused Physical Exam ilustrado (ASPEN, 2016).
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Ingesta dietética: La ingesta diaria de calorías se determinó a través de entrevistas personales
con los tutores de los pacientes participantes mediante recordatorio dietético de 24 horas. Se
recogió el aporte calórico de dos días: el día de tratamiento regular en HD y el día que el
paciente no estuvo en HD (Joosten K, 2010). La cantidad calórica diaria se clasicó como ingesta
baja, adecuada y excesiva si era <90%, 90-110% y >110%, con base en los requerimientos
energéticos según sexo propuestos en la Guía de Práctica Clínica KDOQI para la nutrición en
niños con ERC (Silverstein, 2018).
El patrón de consumo cualitativo se determinó mediante el cuestionario de frecuencia
de alimentos. Se basó en los productos locales disponibles en Guatemala de las
recomendaciones de la lista de alimentos KDOQI. De esta lista se identicaron los siguientes
grupos y contenidos de alimentos en los patrones de consumo de ingesta de los pacientes:
cereales (maíz, papa, tortilla, pan y pasta), legumbres (frijol, lenteja y soya), frutas (plátano,
manzana, naranja, papaya, melón y fresas), verduras (lechuga, güisquil, pepino, zanahoria,
rábano y hierbas), carnes (res, pollo, cerdo, chorizo, pescado y huevo), lácteos (Soya,
Nepro ®, queso, yogur, Incaparina ® , grasa (mantequilla, mayonesas, aceite vegetal),
azúcar (jalea y miel) y sal.
Resultados y discusión
Características demográcas: Los datos demográcos de la población se describen en la
tabla 1. La edad media de los pacientes fue de 12,6 años (DS, 3,22). El cuarenta por ciento
(12/30) de los pacientes recibió su diagnóstico de ERC más de 5 años antes de la intervención
del estudio, seguido por el 27 % (8/30) que fueron diagnosticados entre 1 y 5 años antes del
estudio y el 33 % (10/30) menos de 1 año antes del estudio. El cuarenta y siete por ciento
(14/30) de los pacientes habían recibido tratamiento con HD durante menos de 1 año, el 40%
entre 1-5 años y el 13% más de 5 años (tabla 1).
Tabla 1.Características demográcas
N= 30 (%)Características
8 (27)<10 Edad (años)
9 (30)10-13
9 (30)14-16
4 (13)17-20
7 (23)MasculinoSexo
23 (77)Femenino
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Nota: esta tabla muestra las distintas características demográcas en los niños evaluados en
el presente estudio.
Tabla 2. Estado nutricional a través del IMC, CMB y Talla/Edad
12 (40)Metropolitano
Residencia
(Según distritos de Guatemala)
0 (0)Norte
0 (0)Nororiente
7 (23)Suroriente
4 (13)Central
6 (20)Suroccidente
1 (3)Noroccidente
0 (0)Peten
19 (63)SiEstudio
11 (37)No
10 (33)< 1 Tiempo de diagnóstico con ERC
(años) 12 (40)1 a 5
8 (27)> 5
14 (47)< 1 Tiempo recibiendo el tratamiento de
HD (años) 12 (40)1 a 5
4 (13)> 5
95% CIn= 30 (%)Índice de masa corporal IMC
9.18 a 44.168 (27)Bajo peso
21 (70)Normal
0.08 a 17.221 (3)Sobrepeso
0 (0)Obesidad
Circunferencia de brazo
4 (13)Alto
26 (87)Normal
0 (0)Bajo
Talla/Edad
7 (23)Normal
5.64 a 34.725 (17)Bajo
40.80 a 79.2018 (60)Severamente bajo
Nota: esta tabla muestra el estado nutricional de los niños evaluados en el presente estudio.
De acuerdo con el parámetro antropométrico del presente estudio, el 77% de los pacientes
evaluados evidencian retraso del crecimiento severo por debajo de dos y tres desviaciones
estándar, lo cual es similar a lo reportado en estudios previos en la región (Mehrota R, 2018).
El riesgo de un paciente desnutrido al ser diagnosticado con ERC es signicativamente mayor
y puede tener varias implicaciones negativas para su salud. La desnutrición y la ERC están
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interrelacionadas de varias maneras: la desnutrición debilita el sistema inmunológico, lo que
hace que el paciente sea más susceptible a infecciones (Nestor Daniel Robles, 2015).
La desnutrición a menudo conduce a la pérdida de masa muscular, lo que puede agravar
la debilidad y la fatiga que son comunes en los pacientes empeorando la capacidad del
cuerpo para eliminar los productos de desecho, lo que puede aumentar la carga tóxica en el
organismo. Las tasas de retraso del crecimiento en pacientes con HD en Guatemala son altas
en comparación con las de los países de altos ingresos. Por ejemplo, la Sociedad Europea de
Nefrología Pediátrica (ESPN/ERA-EDTA) encontró que el 45 % de los pacientes pediátricos en
ERC tienen un retraso del crecimiento por debajo de tres desviaciones estándar (A Apostolou
2014, Fouque).
Las tasas más altas de retraso del crecimiento en los niños guatemaltecos pueden estar
ocurriendo debido a varios problemas adicionales, como la pobreza, la infestación de
parásitos, el bajo nivel de educación de la madre, la edad temprana del primer parto, el bajo
peso de la madre, la falta de apoyo en las leyes de salud pública y los hábitos alimentarios
poco saludables (Martín del Campo 2012, OCHA 2020).
Las guías de práctica clínica recomiendan la evaluación periódica del crecimiento de peso y
altura en niños con ERC, incluida la determinación del IMC. Sin embargo, el IMC puede no
ser un marcador preciso de la nutrición en niños que reciben hemodiálisis, ya que el peso
corporal del paciente puede verse afectado por la sobrecarga de agua, enmascarando la
desnutrición. Para disminuir este efecto se utilizó el peso seco para el cálculo del IMC. El uso
del IMC es motivo de especial preocupación en pacientes con retraso grave del crecimiento,
como se observó en este estudio, donde el 70 % de los pacientes tenían un IMC normal
a pesar del retraso en el crecimiento. Se espera un retraso en el crecimiento con un IMC
“normal”, pero si el tamaño es normal para la edad, el IMC esperado sería menor. (Sun Young
Ahn, 2018, Cole TJ, 1990).
Los parámetros bioquímicos ayudan a determinar el riesgo nutricional de cada paciente. En
nuestro estudio, la combinación de albúmina sérica y colesterol se utilizó como un criterio basado
en la recomendación de PEW de evaluar la albúmina sérica y el colesterol en combinación
(Foque D, 2008). La mayoría de los pacientes presentaron albúmina sérica (80%, 24/30) y
colesterol (96%, 29/30) normales, lo cual es similar a lo reportado en la literatura (Gorman
G, 2008). Si bien se sabe que los pacientes con ERC pueden tener niveles disminuidos
de albúmina debido a inamación, infección, estrés o ebre (Sun Young Ahn, 2018, Paulina
Salas 2013). Además, la albúmina y el colesterol pueden estar inuenciados por factores no
nutricionales, por lo que se consideran poco conables del estado nutricional.
Los parámetros clínicos utilizados para identicar las deciencias nutricionales de este
estudio podrían estar asociados con la deciencia de micronutrientes como zinc, hierro y
vitamina A, que pueden estar relacionados con el tratamiento de HD (Jai K Das, 2016). En
este contexto, es importante considerar también que las carencias de micronutrientes son las
más comunes en los niños guatemaltecos y se presentan a edades tempranas. Preocupan
las dietas restrictivas a menudo diseñadas para pacientes con ERC, los pacientes necesitan
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controlar su ingesta de nutrientes, especialmente proteínas, fósforo, potasio y sodio. La
desnutrición puede hacer que sea aún más difícil mantener un equilibrio nutricional adecuado,
lo que puede llevar a complicaciones como desequilibrios electrolíticos (Martín del Campo,
2012). Todos estos aspectos enfatizan la importancia de monitorear los parámetros clínicos
(A Apostolou, 2014).
De acuerdo con la evaluación de la ingesta dietética presentada, se identicó una diferencia
signicativa de 273 Kcal entre la ingesta calórica de los días que los pacientes asistieron
a sesión de HD frente a los días que no. La ingesta calórica media durante los días de HD
fue (36kcal/kg) 1013 Kcal/día (DS: 175,15), Observamos que durante los días de diálisis la
ingesta disminuye. En los días sin diálisis, la ingesta media fue mayor (44kcal/kg) 1250 Kcal/
día (DS: 148,3). La ingesta calórica en ambas situaciones estuvo por debajo del requerimiento
nutricional de al menos el 50%.
Los pacientes a menudo experimentan síntomas como náuseas, vómitos, falta de apetito y
pérdida de peso involuntaria. La desnutrición puede agravar estos síntomas y dicultar la
ganancia de peso. El décit calórico encontrado en los días con HD podría cubrirse con un
suplemento nutricional especializado para la ERC.
Por lo tanto, es crucial abordar tanto la enfermedad renal crónica como la desnutrición de
manera integral. Los pacientes con ERC y desnutrición deben trabajar con un equipo médico
que incluya un nefrólogo y un nutricionista renal para desarrollar un plan de tratamiento
adecuado que incluya una dieta especíca para la ERC, suplementos nutricionales si es
necesario y un seguimiento cercano para garantizar una ingesta adecuada de nutrientes.
Además, es importante abordar cualquier factor subyacente que haya contribuido a la
desnutrición, como problemas de apetito, trastornos digestivos o problemas dentales, para
mejorar la calidad de vida.
De acuerdo con el patrón de consumo de alimentos, se encontró un número signicativo de
pacientes que consumen alimentos predominantemente de grupos que incluyen cereales,
sal y grasas, lo que hace que la ingesta de calorías de otros grupos de alimentos sea menor.
En otros estudios similares se ha demostrado que solo el 16% de los pacientes cumplen con
el consumo energético recomendado para pacientes con ERC en HD (Claudia N. Orozco-
Gonzáleza, 2018). En el presente estudio se encontró que la ingesta calórica era muy inferior
a la cantidad diaria recomendada. La ingesta calórica de menos del 80% de los requisitos de
la RDA está asociada con el retraso del crecimiento (Gorman G, 2008). Se puede suponer
que la disminución de la ingesta de energía y nutrientes en estos niños puede ser en parte
responsable de su retraso en el crecimiento.
Si bien el objetivo generalmente es proporcionar el 100 % de los requisitos de energía de la
RDA para la edad, algunos de los niños con ERC que necesitan crecer para ponerse al día
pueden requerir hasta un 120-140 % más de la ingesta de energía de la RDA (Kang SS, 2017).
Este estudio sienta las bases para otros estudios que puedan llevarse a cabo en clínicas
ubicadas en países con un nivel socioeconómico similar. No existe un único parámetro
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“perfecto” para la evaluación nutricional de los pacientes con ERC; la evaluación debe ser
integral y debe incluir todos los parámetros posibles. La morbilidad generará costos para el
sistema de salud y para las familias de los afectados, mientras que la mortalidad producirá
una pérdida en la productividad potencial del país (FILAC, Joosten K 2010).
Conclusiones
Los resultados resaltan la importancia de la detección temprana y la gestión adecuada de la
ERC en pediatría. El hecho de que el 77% de los pacientes con enfermedad renal muestren
retraso del crecimiento es una preocupación importante. Los pacientes que mantienen
una ingesta calórica baja en los días que reciben hemodiálisis pueden estar aún en mayor
riesgo. Este hallazgo, sugiere que la enfermedad renal puede tener un impacto negativo en
el crecimiento y desarrollo de los menores. La intervención oportuna puede ayudar a prevenir
o mitigar el retraso del crecimiento. Es esencial que los profesionales de la salud monitoreen
y promuevan una evaluación nutricional integral e ingesta calórica adecuada en los días de
hemodiálisis para mejorar el crecimiento y la calidad de vida.
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Sobre la autora
Mónica Paola Pérez Moreno
Tiene cierre de pénsum de maestría en Salud Pública de la universidad Rafael Landívar con
licenciatura de nutrición clínica de la universidad Mariano Gálvez de Guatemala, con distintos
diplomado de nutrición renal y sobre nutrición clínica y hospitalaria con 4 años de experiencia
laborando en el servicio de Nefrología, Hipertensión, Diálisis y Trasplante del hospital público.
Financiamiento de la investigación
Con recursos propios.
Declaración de intereses
Declara no tener ningún conicto de intereses, que puedan haber inuido en los resultados
obtenidos o las interpretaciones propuestas.
Declaración de consentimiento informado
El estudio se realizó respetando el Código de ética y buenas prácticas editoriales de publicación.
Derecho de uso
Copyright (c) (2023) Mónica Paola Pérez Moreno
Este texto está protegido por la Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional
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incluso comercialmente, siempre que cumpla la condición de atribución: debe reconocer él
crédito de una obra de manera adecuada, proporcionar un enlace a la licencia, e indicar si se
han realizado cambios. Puede hacerlo en cualquier forma razonable, pero no de forma tal que
sugiera que tiene el apoyo del licenciante o lo recibe por el uso que hace.
